治疗 II 型内漏新技术：保留把手移植物的动脉瘤内缝合术

II DF内漏是腹横膈膜结节（AAA）腔内修复绝技（EVAR）后常见的并发症。大部份 II DF内漏呈良性表现，但少数可导致结节腔短暂性扩张甚至暴发 AAA 过热。

II DF内漏的经典疗法方法是施加压力肺部疗法，但并非每则有患儿仅有可获得成功。由于 EVAR 绝技后横膈膜外面炎症反应轻微，腹腔镜修复手绝技的技绝技难度较多。将前端移植物（SG）移去后行开放日修复手绝技可作为肺部疗法不甘心后的补救疗法措施，但手绝技难度较多，围手绝技期死亡率及并发症发病率仅有较高。

来自法国亚眠所学校的 Maitrias 教授提出一种全新的 II DF内漏开放日修复手绝技——延续前端移植物的横膈膜结节内缝合绝技（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们朋友们看一下。

手绝技适应证

AAA 实际上 II DF内漏且结节体短暂性扩张，且满足下列条件之一：（1）施加压力肺部疗法不甘心；（2）累及多个侧支反向腹腔的复杂DF II DF内漏；（3）MRI不会判定内漏朝北。

手绝技技绝技简介

1. 逆行穿刺冠状横膈膜做为 6F 膜，0.035 红豆导丝穿过 SG 做为背横膈膜。

2. 经腹或经粘液后入四路，细心裂解横膈膜外面炎性其组织。缓慢关上结节腔，可避免破损 SG。评估结节腔内囊肿总量。若无大总量囊肿，移去高血压并追寻返流腹腔，遮掩下广泛应用 2/0 Prolene 缝扎。

3. 如需阻碍横膈膜，则在尿道的再加下更改硬导丝及 12F/40 cm 膜，将横膈膜阻碍小囊做为腹腔干以上的横膈膜，使其位于前端上端（布 1）。若 SG 实际上开窗，横膈膜阻碍小囊也可经左方腋横膈膜四路径做为背横膈膜，可避免尿道经窗口踏入是从腹腔。

布 1 硬导丝做为背横膈膜后，将横膈膜阻碍小囊（箭头同上）经冠状横膈膜做为（A）并穿过前端基本（B），小囊最终放置于低位背横膈膜内，前端头端上端（C）

4. 如果膝横膈膜大总量囊肿，扩张阻碍小囊以临时止血。必要时可小心伸展 SG 肋骨支以追寻返流的膝横膈膜或腰椎正中都横膈膜。细心检查 SG，无关 III DF及 IV DF内漏后，SG 可给以延续（布 2）。

布 2（A）绝技中都结节腔关上后可见膝横膈膜大总量返流（箭头同上）。（B）无关 III DF及 IV DF内漏后延续前端移植物

5. 部分切除 AAA 结节壁并广泛应用 2/0 Prolene 缝合，使其紧密贴合于 SG 表面以减缓结节体宽度及死腔。将 AAA 结节壁包裹于 SG 外面也可避免肠管与 SG 相互接触。

6. 撤除膜与导丝，缝合冠状横膈膜穿刺处及手绝技凸起。

患儿一般原因

共 12 则有患儿不能接受该绝技式，中都位年龄 77 岁，中都位 ASA 评分 3 分。EVAR 绝技前的中都位 AAA 宽度为 70 mm（54-100 mm），本次绝技前的中都位 AAA 宽度为 86 mm（67-130 mm），宽度增加约 25%。

4 则有绝技前已明确 II DF内漏位置并不能接受肺部疗法，但仅有未予获得成功，其中都 1 则有经膝穿刺肺部仍未予获得成功。2 则有MRI不会判定内漏朝北位置。4 则有为伴有多个朝北的复杂DF II DF内漏。2 则有结节腔扩大但MRI未曾明确内漏。

绝技中都原因及预后

12 则有患儿绝技中都仅有未注意到 I DF内漏。10 则有患儿注意到 II DF内漏，供血横膈膜主要为膝横膈膜、肠系膜下横膈膜及腰椎正中都横膈膜。1 则有患儿注意到 II DF内漏合并 III DF内漏，转用腔内手绝技模式对前端给以有利于。1 则有患儿为内张力，未曾返流腹腔，疗法模式转用缩小结节壁缝合，使其贴合于 SG 表面。

千分之手绝技间隔时间为 120±35 分钟，囊肿总量约 505±385 毫升。绝技 4 则有患儿转用小囊阻碍横膈膜，千分之阻碍间隔时间 7±4 分钟。绝技中都未暴发前端褶皱、挤压、歪斜。绝技后患儿无死亡。2 则有患儿显现出来白血病、心衰，经内科疗法后治愈。千分之住院日 8 天（5-15 天）。

中都位随访期 12 年初，全部患儿结节体缩小，未曾 II DF内漏写明及复发。前端未曾挤压及歪斜。（布 3）

布 3（A）绝技前 CT 结果显同上巨大的 II DF内漏（箭头同上）。（B）绝技后 6 年初随访注意到内漏消失，结节体缩小。

科学家充分体悟

1. 延续前端移植物的横膈膜结节内缝合绝技可作为 II DF内漏施加压力肺部不甘心后的一种补救模式。该手绝技可避免了横膈膜外面的广泛游离，减小了绝技中都横膈膜心悸动力学变化，降低囊肿总量及手绝技间隔时间。

2. 横膈膜阻碍小囊的广泛应用可以降低传统手绝技中都为阻碍近端横膈膜而游离其外面其组织的范围，一旦显现出来 I DF内漏可以即时阻碍横膈膜，临时阻碍也可以减缓侧支腹腔返流造成的绝技中都肺水肿总量。

3. 由于绝技前 CT 可判定内漏腹腔的朝北位置，绝技中都仅需在朝北附近组织学出足够踏入结节腔缝扎的空间即可。

4. 关上结节腔后可于遮掩下更进一步探查返流腹腔，并注意到绝技前 CT 确实漏诊的是从腹腔和其他类DF内漏，引人注意是对于朝北不会相符的 II DF内漏以及内张力的确诊及疗法具有不可或缺价值。

5. 绝技中都需引人注意注意可避免前端歪斜、挤压。如需伸展前端应十分才行。

6. 绝技中都需将结节壁覆盖于前端表面，可避免前端与肠管接触。

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